Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Административного регламента
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
единовременного пособия при рождении
одновременно двух и более детей
Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения" по
______________________________________
(наименование ТО КГКУ "УСЗН")
______________________________________
(Ф.И.О. начальника)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________,
проживающего по адресу:
______________________________________
(почтовый индекс, адрес)
______________________________________
______________________________________
контактный телефон
e-mail ________________________________
Заявление
о предоставлении единовременного пособия
при рождении одновременно двух и более детей
Прошу назначить мне единовременное пособие.
1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
_________________________________________________________________________
(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения о составе семьи (ребенок (дети),(Фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения):
Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным
фондом РФ индивидуального лицевого счета:
______________________________________________
4. Единовременное пособие прошу:
Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
, |
открытый в ______________________________________________________________
(наименование российской кредитной организации)
Выплатить через отделение почтовой связи N ______________.
5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
- по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к
рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)
- путем почтового отправления
- в личный кабинет в федеральной государственной информационной
системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (в том
числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,
предоставленных в электронной форме)
6. Сведения о представителе:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа,
_________________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи))
_________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,
_________________________________________________________________________
номер документа, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
7. К заявлению прилагаются следующие документы:
N |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого приложения на _______ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в
территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения
о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в
соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных".
С проверкой территориального отделения КГКУ "УСЗН" подлинности,
представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в
них сведений согласен(на).
Предупрежден(а), что денежные средства, излишне выплаченные мне
вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)
недостоверными сведениями, сокрытия данных подлежат возмещению
добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"__" _________________ 202__ г. _____________________________
(подпись заявителя)
N ______________________
рег. номер заявления
Принял документы | |||
|
Дата |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Линия отрыва
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
Регистрационный номер заявления _________________________________________
Документы в количестве ____________ штук принял:
Дата ________ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста ________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.