Приложение. Заявления об оказании финансовой помощи

Приложение
к Порядку
оказания единовременной адресной
финансовой помощи гражданам, имеющим
детей, при условии прекращения трудовых
договоров с обоими родителями
(с единственным родителем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________

________________________________________________________________________,

         (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу: _________________________________,

Контактный телефон _____________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (подлежат  указанию:  Ф.И.О.,  дата  рождения,  N СНИЛС,  ИНН, место

регистрации,  место  фактического  жительства,  документы  удостоверяющие

личность  (для  детей  до  14 лет  свидетельство  о рождении) всех членов

                                   семьи)

     соответствуют  критериям,  указанным  в  пункте 1  Порядка  оказания

единовременной  адресной  финансовой помощи гражданам, имеющим детей, при

условии    прекращения    трудовых   договоров  с  обоими  родителями  (с

единственным родителем).

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для принятия

решения  о  выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению

либо  направлены  электронной  почтой  на адрес: galich@adm44.ru с адреса

электронной почты __________________________________________.

     Перечень  документов,  подтверждающих наличие оснований для принятия

решения о выплате финансовой помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подлежит  указанию каждый прилагаемый документ, количество страниц в

                          каждом документе)

     Сообщаю   реквизиты  решения  о  передаче  мне  либо  моему  супругу

(супруге) ребенка под опеку или попечительство __________________________

                                               (заполняется при наличии)

     Сообщаю  реквизиты  договора  о  передаче  ребенка  на  воспитание в

приемную семью _______________________________________________________.

     (заполняется при наличии)

     На  основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне

и членам моей семьи финансовой помощи.

     Выплату прошу произвести на счет N _________________________________

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                   (указать наименование банка получателя)

БИК ________________________, кор. счет _________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

подтверждаю,    что    предоставленная    мною    информация     является

достоверной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за предоставление ложных

сведений.

     Я,    ________________________________________    даю   согласие  на

обработку  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку представленных мною

персональных    данных,  необходимых  для  предоставления  единовременной

адресной финансовой помощи.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)