Приложение N 4. Заявка на перечисление целевой субсидии на осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией 2020 года

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 13 октября 2020 г. N 1162

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
Утвержден приказом
управления здравоохранения области
от 06.05.2020 N 538
(с изменениями от 13 октября 2020 г.)

                                Заявка

     на перечисление целевой субсидии на осуществление выплат

   стимулирующего характера в ________________________________

                                  (наименование учреждения)

    за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским

   работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых

    выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска

         заражения новой коронавирусной инфекцией 2020 года

N п.п.	Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция	ИНН организации	Форма собственности: субъект Российской Федерации - 1 орган местного самоуправления - 2	Наименование подразделения медицинской организации в которой медицинским работникам установлена стимулирующая выплата	ФИО пациента, у которого выявлена новая коронавирусная инфекция	Дата начала оказания медицинскими работниками медицинской помощи гражданам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией в подразделении	Дата регистрации в региональном сегменте информационного ресурса (COVID-19) подтвержденного случая заболевания COVID-19	ФИО медицинского работника	Объём занятой ставки, ед.	Наименование должности медицинского работника в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н, работающего в подразделении	Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением ПРФ N 415, исходя из занимаемой работником должности, руб.	Доля отработанных дней (часов*) по графику медицинского работника по каждой должности за месяц, %	Размер районного коэффициента к заработной плате, коэффициент за работу в пустынных и безводных местностях, высокогорных районах, ед.	Размер процентной надбавки за работу в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири и Дальнего Востока (в соответствии с НПА СССР, РСФСР), %	Размер выплаты стимулирующего характера, в соответствии с занимаемой должностью за фактически отработанно с время с учётом выплат по районному регулированию, руб.	Начисления на оплату труда, % (рубли)	Размер выплаты стимулирующего характера с учетом выплат по районному регулированию, с начислениям и на оплату труда, по каждой должности работника, руб.
1	2	3	4	5	6.1.	6.2.	6.3	7	8	9	10	11	12	13	гр. 14 = (гр. 10 * гр. 11/ 100%)* гр. 12 * гр. 13/ 100%	15	гр. 16 = гр. 14 + гр. 1 5
1
														ВСЕГО

Итого размер целевой субсидии, предоставляемой __________________________

(наименование учреждения) составляет (              ) рублей _____ копеек

                                     (сумма прописью)

Руководитель учреждения                     (подпись)         (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер учреждения                (подпись)         (Ф.И.О.)

Дата "___" __________ 2020 г.

Исполнитель _________ тел. ____________ электронный адрес: ______________

             (Ф.И.О.)             (телефон, электронная почта)

* - при   установленном   медицинскому  работнику  суммированного   учёта

рабочего времени