Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение N 4
к Регламенту

                                         Начальнику управления социальной

                                         защиты населения по

                                         г. ____________________ (району)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего(ей) по адресу

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Паспортные данные

                                         серия __________ N _____________

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         дата выдачи ____________________

                                         телефон ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении ежемесячного пособия

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  27.11.1998  N 109-ОЗ  "О ежемесячном пособии семьям граждан,

проходивших  военную  службу  по призыву и погибших, умерших в результате

увечья,  заболевания,  полученных  при  исполнении  обязанностей  военной

службы".

     Прилагаю следующие документы:

     1.    Копии    документов,   подтверждающих  наличие  оснований  для

установления пособия _______ шт.

     2. Копию паспорта.

Дата ___________________                       Подпись __________________

=========================================================================

     Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

___________________________/_______________   "__" ____________ 200_ года

(подпись должностного лица)    (фамилия)              (дата)

                                          Регистрационный N _____________