Приложение N 6. Заявление лица, нуждающегося в патронаже

Приложение N 6
к регламенту

                                     В ГКУ УСЗН по ______________________

                                     ____________________________________

                                               (город, район)

                                     от _________________________________

                                             (ФИО заявителя полностью)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (город, район, село)

                                     улица_______________________________

                                     дом N ______кв. N_____

                                     N телефона__________________________

                                Заявление

                      лица, нуждающегося в патронаже                     

     Я, ________________________________________________________________,

                            (ФИО заявителя полностью)

прошу установить надо мной патронаж со стороны __________________________

________________________________________________________________________,

          (ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)

проживающего(щей) по адресу:_____________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с тем, что нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.

"__"____________20___ г.                         Подпись ________________

- - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отрыва)

                             Отрывной талон

         к заявлению об организации и осуществлении деятельности         

                              по патронажу                               

выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявителю________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

Заявление принято "___" ____________ 20___ г.   Регистрационный N _______

_________________________________________________________________________

         (должность ответственного лица, принявшего заявление)

_________________                            ____________________________

   (подпись)                                        (расшифровка)