Приложение N 9. Акт обследования материально-бытовых условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 9
к регламенту

                            Акт обследования

              материально-бытовых условий проживания семьи               

                    (одиноко проживающего гражданина)                    

Комиссия в составе:   ___________________________________________________

                              Фамилия, имя, отчество должность

обследовав материально-бытовые условия проживания

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения "___" ___________, место жительства ______________________,

установила следующее:

1. Категория семьи (одиноко    __________________________________________

проживающего гражданина)          (многодетная семья, неполная семья,

                                   семья с ребенком-инвалидом и др.)

                               __________________________________________

                                   (пенсионер, инвалид, ветеран труда,

                                              участник ВОВ и др.)

2. Состав семьи: ________ чел. (учитываются лица, совместно проживающие и

ведущие совместное хозяйство)

3. Доходы семьи (одиноко проживающего гражданина)

Статус	Фамилия, имя, отчество	Место работы (учебы)	Вид дохода*	Размер дохода, руб.

     * указываются все  виды  доходов  в  соответствии  с  постановлением

Правительства РФ от 20.08.2003 N 512

4. Жилищные условия _____________________________________________________

                      частный дом, квартира (количество комнат), комната

благоустроенность жилья _________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Наличие приусадебного участка, подсобного хозяйства __________________

_________________________________________________________________________

6. Имущество, принадлежащее членам семьи на праве собственности _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Вид использования указанного имущества и размер получаемых доходов

_________________________________________________________________________

8. Заключение комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________

Подписи членов комиссии ______________ Подпись обследуемого _____________