Приложение N 3. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда Амурской области"

Приложение N 3
к регламенту

                                             Губернатору Амурской области

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                             ___________________________,

                                             проживающего(ей) ___________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Контактный телефон: ________

                                             ____________________________

                                Заявление

         на присвоение звания "Ветеран труда Амурской области"

     Прошу  присвоить  мне  звание  "Ветеран  труда  Амурской области" на

основании   областного  знака  отличия  в  труде  ______________________,

общего трудового стажа____ лет и стажа на одном предприятии ____ лет.

     Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  содержащихся в настоящем

заявлении персональных данных.

______________     ______________________________     ___________________

    (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "___" ______ 20__ г. Подпись специалиста ____

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. Подпись специалиста _____

     Телефон _______________________