Приложение N 7. Заявление лица, желающего исполнять обязанности помощника, о согласии исполнения обязанностей помощника

Приложение N 7
к регламенту

                                     В ГКУ УСЗН по ______________________

                                     ____________________________________

                                               (город, район)

                                     от _________________________________

                                             (ФИО заявителя полностью)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (город, район, село)

                                     улица_______________________________

                                     дом N ______ кв. N _________________

                                     N телефона _________________________

                                Заявление

         помощника, о согласии исполнения обязанностей помощника

     Я, ________________________________________________________________,

             (ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)

проживающий(щая) по адресу:_____________________________________________,

согласен (на) исполнять обязанности по патронажу над ____________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО совершеннолетнего дееспособного лица)

проживающему (щей) по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.                Подпись _______________________

- - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отрыва)

                             Отрывной талон

        к заявлению о согласии исполнения обязанностей Помощника         

выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявителю________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

Заявление принято "___" _____________20___г.    Регистрационный N _______

_________________________________________________________________________

         (должность ответственного лица, принявшего заявление)

_________________                            ____________________________

   (подпись)                                        (расшифровка)