Приложение N 7. Заявление лица, желающего исполнять обязанности помощника, о согласии исполнения обязанностей помощника

Приложение N 7
к регламенту

                                     В ГКУ УСЗН по ______________________

                                     ____________________________________

                                               (город, район)

                                     от _________________________________

                                             (ФИО заявителя полностью)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (город, район, село)

                                     улица_______________________________

                                     дом N ______ кв. N _________________

                                     N телефона _________________________

                                Заявление

         помощника, о согласии исполнения обязанностей помощника

     Я, ________________________________________________________________,

             (ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)

проживающий(щая) по адресу:_____________________________________________,

согласен (на) исполнять обязанности по патронажу над ____________________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО совершеннолетнего дееспособного лица)

проживающему (щей) по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.                Подпись _______________________

- - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - -