Приложение N 3. Заявление на предоставление путевки в областное государственное социально-оздоровительное учреждение

Приложение N 3
к регламенту

                       В КЦСОН (ГКУ УСЗН) _______________________________

                       __________________________________________________

                       от _______________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя или его представителя

                             с указанием ФИО доверителя полностью)

                       __________________________________________________

                       проживающего по адресу: __________________________

                       __________________________________________________

                                    (город, район, село)

                       ул.________________________ дом N_____ кв. N______

                       N телефона _______________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                          (реквизиты документа, на основании которого

                        доверенное лицо представляет интересы гражданина)

                                Заявление

          на предоставление путевки в областное государственное          

                  социально-оздоровительное учреждение                  

     Прошу предоставить путевку _________________________________________

                                   (ФИО, нуждающегося в оздоровлении)

в областное государственное социально-оздоровительное учреждение ________

_____________________________________________________ на _______________.

               (наименование учреждения)                     (месяц)

     Медицинские показания на обеспечение путевкой имеются: _____________

_________________________________________________________________________

                   (дата и номер медицинской справки)

     Прилагаю следующие документы:

     1. копия паспорта;

     2. справка для получения путевки форма N 070/у;

     3.    документ,    подтверждающий   статус  гражданина  (справка  об

инвалидности, удостоверение);

_______________                                           _______________

    (дата)                                                   (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отрыва)

                              Отрывной талон

                  к заявлению на предоставление путевки                  

     в областное государственное социально-оздоровительное учреждение    

выданный

_________________________________________________________________________

             (наименование учреждения, принявшего заявление)

гражданину ______________________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

Заявление принято "___" ___________ 20___ г. Регистрационный N __________

_________________________________________________________________________

          (должность ответственного лица, принявшего заявление)

_______________________      ____________________________________________

        (подпись)                        (расшифровка подписи)