Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3
к регламенту

                                  В управление социальной защиты

                                  населения по __________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Домашний телефон: _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  страховой  премии по договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств/

     К заявлению прилагаю:

     1) Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт серии ____________ номер ___________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

     2)  Копию  страхового  полиса  обязательного страхования гражданской

ответственности владельца транспортного средства.

     3) Копию квитанции об уплате страховой премии по договору.

     4) Копию паспорта транспортного средства.

     5)    Копию   справки  учреждения  медико-социальной  экспертизы  об

установлении группы инвалидности.

     6)    Копию    документа,    подтверждающего    наличие  у  инвалида

установленных    учреждениями  медико-социальной  экспертизы  медицинских

показаний на обеспечение транспортным средством.

     7)  Копию  документа, подтверждающего статус законного представителя

(при       подаче    заявления    законным    представителем    инвалида,

ребенка-инвалида).

     8)   Копию  паспорт  или  иной  документ,  удостоверяющего  личность

представителя,  и  документ,  подтверждающий  полномочия представителя (в

случае обращения с заявлением представителя гражданина).

     Прошу выплатить мне компенсацию (отметить нужное):

     - перечислить на счет в кредитной организации ______________________

_________________________________________________________________________

     (N счета и наименование кредитной организации, N филиала)

     - доставить через отделение почтовой связи _________________________

     - выплатить через кассу управления социальной защиты

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку моих персональных данных для назначения

компенсации   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

дата ____________________               подпись _________________________

=========================================================================

      Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты

_______________________ ________________ /    "__" __________ 201__ года

 (подпись должностного      (фамилия)                (дата)

        лица)

                                          Регистрационный N _____________