Приложение N 3. Заявление об оказании протезно-ортопедической помощи

Приложение N 3
к регламенту

                          В министерство социальной защиты населения

                          Амурской области от ___________________________

                          ______________________________________________,

                          (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                          проживающего по адресу: индекс ________________

                          район/город/село_______________________________

                          ул. __________________, дом __, корп.__, кв.___

                          контактный телефон ____________________________

                          паспорт (свидетельство): серия _____ N ________

                          выдан (кем, когда) ____________________________

                          дата рождения _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                об оказании протезно-ортопедической помощи               

     Прошу    оказать    мне    протезно-ортопедическую    помощь   путем

предоставления (нужное подчеркнуть):

     - экзопротеза молочной железы

     - бюстгальтера для экзопротеза

     - реклинатора

     - корсета

     - ортопедической обуви (детской)

     - ортопедической обуви (взрослой)

ФИО несовершеннолетнего _________________________________________________

Дата рождения ________________________ паспорт (свидетельство о рождении)

серия ___________ N ________ выдан ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

"___" ____________ 20__ г.            ___________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

     Перечень  персональных данных: ФИО; дата рождения; место жительства;

сведения    о    состоянии    здоровья    (инвалидность,  стойкая  утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины  ее возникновения; серия и

номер  паспорта;  сведения  о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе;

перечень  средств  реабилитации  и их количество, сроки использования). Я

вправе  отозвать  настоящее заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"___" ____________ 20__ г.            ___________ _______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                              Отрывной талон

         к заявлению об оказании протезно-ортопедической помощи          

выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "__" _________ 20___ г. Заявление сдано (заявителем/

________________________________________  лицом, представляющим его

    (ФИО, телефон, должность лица,        интересы)

       принявшего заявление)              "__" ___________ 20___ г.

___________ __________________________     ________ _____________________

  (подпись)   (расшифровка подписи)       (подпись) (расшифровка подписи)

     Обращаем  Ваше  внимание,  что  окончание  срока  действия справки о

наличии  медицинских показаний к получению протезно-ортопедической помощи

является  основанием  для  исключения  гражданина из очереди на получение

протезно-ортопедической  помощи.  Срок  действия  справки  - 1 год со дня

получения.