Приложение N 7. Направление на получение протезно-ортопедической помощи

Приложение N 7
к регламенту

                                                  _______________________

                                                      (ФИО заявителя)

                                                  _______________________

                                                         (адрес)

                               НАПРАВЛЕНИЕ

               на получение протезно-ортопедической помощи               

                N _________ от "___" ___________ 20___ г.

                                                  тел. дом. _____________

                                                  тел. сот. _____________

    Гражданин (ка) _________________________ СНИЛС ______________________

                    (Фамилия, Имя, Отчество)         (страховой номер

                                                      индивидуального

                                                       лицевого счета)

Паспорт гражданина РФ серия ________ N ___________ дата выдачи __________

выдан ___________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

        (наименование исполнителя (подрядчика, поставщика),

                     куда направляется получатель)

Адрес расположения: _____________________________________________________

Для получения протезно-ортопедических изделий ___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование протезно-ортопедических изделий)

Государственный контракт N _____________________ от _____________________

Направление выдано на основании заявления получателя от _________________

Направление действительно до _____________ (три месяца со дня оформления)

     При  предъявлении  настоящего  направления получателем предъявляется

ИПР    (ИПРА),  справка  о  наличии  медицинских  показаний  к  получению

протезно-ортопедической   помощи.  В  случае  истечения  сроков  действия

указанных документов настоящее направление считать недействительным.

Начальник отдела _______________     _________________________________

                    (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

     Примечание:  В случае поступления настоящего направления Исполнителю

(Подрядчику,     Поставщику)    после    выполнения    обязательств    по

государственному  контракту, заключенному министерством социальной защиты

населения  Амурской  области  с Исполнителем Подрядчиком, Поставщиком), в

полном  объеме  Исполнитель (Подрядчик, Поставщик) в обязательном порядке

должен   уведомить  об  этом  министерство  социальной  защиты  населения

Амурской    области   и  направить  получателя,  предъявившего  настоящее

направление,  в министерство социальной защиты населения Амурской области

для решения вопроса обеспечения протезно-ортопедическими изделиями.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отреза)

                             Отрывной талон

        к направлению на получение протезно-ортопедической помощи        

                N _________ от "___" ___________ 20___ г.

выданному Министерством социальной защиты населения Амурской области

Заявитель __________________________ СНИЛС ______________________________

           (Фамилия, Имя, Отчество)             (страховой номер

                                          индивидуального лицевого счета)

М.П.

Направление принято Исполнителем    Направление сдано получателем (лицом,

(Подрядчиком/Поставщиком)           представляющим его интересы)

"___" ___________ 20___ г.          "___" ___________ 20___ г.

________________________________    _____________________________________

 (должность ответственного лица,       (подпись получателя или лица,

     принявшего направление)            представляющего его интересы)

___________ ____________________     ____________________________________

 (подпись) (расшифровка подписи)           (расшифровка подписи)

М.П.                                 _____________________________________

Исполнителя (Подрядчика/Поставщика)    (реквизиты документа, на основании

                                      которого лицо представляет интересы

                                                  получателя)

     <*>   Подлежит  возврату  Исполнителем  (Подрядчиком/Поставщиком)  в

министерство  социальной  защиты  населения  Амурской  области,  выдавшее

направление,    вместе    с   документами  для  оплаты,  предусмотренными

государственным    контрактом    (договором),  заключенным  министерством

социальной    защиты    населения    Амурской    области  с  Исполнителем

(Подрядчиком/Поставщиком).