Приложение 3

Приложение 3

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 2 июня 2020 г. N 1751

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В администрацию города Пятигорска от ________________________________________ для физических лиц - фамилия, имя, отчество _________________________________________ для юридических лиц - полное наименование _________________________________________ Адрес заявителя: __________________________ _________________________________________ местонахождение физических и юридического лица Представитель по доверенности от "___" ____ 20_____ г. N ________________ _________________________________________ ФИО Телефон заявителя: ________________________

Заявление

Уведомляю администрацию города о переходе ко мне прав на земельный участок или права пользования недрами, для внесения изменений в разрешение на строительство (номер, дата выдачи) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________

                           (ненужное зачеркнуть)

1) правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________

                       (название, номер, дата выдачи)

2) решение об образовании земельного участка путем объединения земельных участков:

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________

                       (название, номер, дата выдачи)

3) решение об образовании земельного участка путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков:

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________

                        (название, номер, дата выдачи)

4) градостроительный план земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, образования земельного участка путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков: _____________________________________________

                        (номер, дата выдачи)

5) Решение о предоставлении права пользования недрами и о переоформлении лицензии на право пользования недрами: _______________________________________________________________

                      (название, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________

                            (нужное заполнить)

Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата предоставления муниципальной услуги:

- по почте по указанному адресу;

- лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу (Управление градостроительства администрации города Пятигорска);

- в МУ "МФЦ";

- в форме электронного документа.

__________________ (должность)

_______________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20_____ г. М.П.

Своей подписью подтверждаю согласие на обработку персональных данных для целей, предусмотренных Административным регламентом.