Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец заявки
(на фирменном бланке предприятия)

                                                                 Министру

                                                промышленности и геологии

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                             от _________________________

                                                     (заявитель)

                                             ____________________________

                                                 (место жительства)

                                             ____________________________

                                                  (данные документа,

                                              удостоверяющего личность)

Заявка

     Прошу предоставить право пользования недрами с целью сбора

палеонтологических коллекционных материалов мамонтовой фауны на участке

_________________________________________________________________________

               (название участка и вид полезного ископаемого)

________________________________________________________________________,

с целью _________________________________________________________________

расположенного __________________________________________________________

                              (район, место расположения)

в ______ км от __________________________________________________________

                   (расстояние в км от ближайшего населенного пункта)

с предполагаемым объемом сбора _________ кг, сроком на _________ лет.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

                   (указать весь перечень прилагаемых документов)

Дата                   _____________/____________________________________

М.П.                     (Подпись)         (расшифровка подписи)