Приложение 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 2
к Регламенту

                              Заявление

                 об исправлении технической ошибки

N		В Администрацию _____________________
1		заявитель (отметить знаком "V")			для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2		Прошу исправить техническую ошибку в ____________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в___________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3		Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ* _______________________________ * данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
					направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
					направить в форме электронного документа * _______________________________ * данный способ направления указывается в случае, если такой вариант направления результата муниципальной услуги предусмотрен в данном муниципальном образовании
дата					подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:
	почтой на адрес ________
	в форме электронного сообщения на адрес ____________
Подпись уполномоченного лица ___________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________