Приложение 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение 1
к Регламенту

                             Заявление

    о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

  непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным

                и подлежащим сносу или реконструкции

N		В межведомственную комиссию, созданную Администрацией _____________________, по оценке и обследованию помещения в целях признания его жилым помещением, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан и многоквартирного дома в целях признания его аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
1		заявитель (отметить знаком "V")			для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
		Статус заявителя (отметить знаком "V"):
			Собственник помещения (квартиры)
			Наниматель муниципального жилищного фонда
2		Прошу признать (отметить знаком "V"):
			жилое помещение непригодным для проживания граждан	________________________________ (указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры (помещения))
			многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу
			многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции
			помещение жилым помещением
3		Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком "V"):
			по телефону
			посредством информирования почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
			посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
4		Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям, следующим способом (отметить знаком "V"):
			по телефону
			посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
			посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты
5		Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ* _______________________________ * данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
					направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
					направить в форме электронного документа * _______________________________ * данный способ направления указывается в случае, если такой вариант направления результата муниципальной услуги предусмотрен в данном муниципальном образовании
дата					подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:
	почтой на адрес ________
	в форме электронного сообщения на адрес ____________
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________