Приложение N 15. Заявление о согласии осуществлять деятельность уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата на должность Главы Республики Коми

Приложение N 15
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/646-6

                                                 В Избирательную комиссию

                                                      Республики Коми

                                                 от _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие осуществлять деятельность уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата на должность Главы Республики Коми

________________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, адрес места жительства ________

              (число) (месяц) (год)

________________________________________________________________________,

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ ________________________________________________________________

            (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ,

_________________________________________________________________________

 серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ,

________________________________________________________________________,

  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

________________________________________________________________________,

        (наименование основного места работы или службы, должность,

                       при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

                   (номера контактных телефонов)

____________             _________________   ____________________________

   (дата)                    (подпись)            (фамилия, инициалы)