Приложение N 9. Заявление на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Правительства Республики Коми

Приложение N 9
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/646-6

                                       Кандидату на должность Главы

                                       Республики Коми

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Заявление

В соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 19 Закона Республики Коми "О выборах Главы Республике Коми" даю согласие на представление меня в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Правительства Республики Коми. В случае наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Правительства Республики Коми обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со статусом члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения года ______ _______ _____, место рождения _________________

                   (день) (месяц) (год)

________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

              паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

            иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

документ _______________________________________________________________,

  (серия, номер паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина РФ,

_________________________________________________________________________

    дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт, или

             документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

гражданство ____________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий)

________________________________________________________________________,

   (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

                      при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (сведения подтверждающие, что данное лицо отвечает предусмотренным

_________________________________________________________________________

   частью 1 статьи 2 Федерального закона "О порядке формирования Совета

          Федерации Федерального Собрания Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

    требованиям о постоянном проживании на территории Республики Коми

                              либо требованиям,

________________________________________________________________________.

     содержащимся в части 3 статьи 2 Федерального закона "О порядке

     формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской

                                Федерации")

Ограничений, препятствующих в соответствии с федеральным законом наделению меня полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, не имею.

___________________                                  ____________________

       (дата)                                               (подпись)

Примечание:

Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись и дата проставляются собственноручно.