Приложение N 4. Список уполномоченных представителей

Приложение N 4
Утверждена
постановлением Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/654-6

Форма

Список
уполномоченных представителей
____________________________________________________
(наименование политической партии)

1. ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя отчество)

__________________, _____________________________________________________

  (дата рождения)     (серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

                    заменяющего паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

                   (основное место работы или службы,

________________________________________________________________________,

                   занимаемая должность (род занятий))

________________________________________________________________________,

                (номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ....

3. ....

___________________________________ _________ ___________________________

(наименование уполномоченного лица, (подпись)     (инициалы, фамилия)

заверяющего список кандидатов)

_________________

     (дата)

МП

Примечание.

К списку прилагается: решение политической партии о назначении уполномоченных представителей, заявление каждого уполномоченного представителя о согласии осуществлять указанную деятельность.

Список уполномоченных представителей политической партии представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде в виде файла формата *.doc