Приложение N 7. Заявление каждого из кандидатов в депутаты Государственного Совета Республики Коми VII созыва о согласии баллотироваться в составе списка кандидатов по единому избирательному округу

Приложение N 7
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/654-6

Форма

                                         В Избирательную комиссию

                                              Республики Коми

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  выдвинутого

                                  _______________________________________

                                     (наименование политической партии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми VII созыва в составе списка кандидатов по единому избирательному округу.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Государственного Совета Республики Коми VII созыва.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласие другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на выборах депутатов Государственного Совета Республики Коми VII созыва и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________________, место рождения _______________________

              (число, месяц, год)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

          город, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

вид документа ___________________________________________________________

                  (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

________________________________________________________________________,

 заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего

            паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ________________,

гражданство ____________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии) __________________,

________________________________________________________________________

(указание организации, осуществляющей образовательную деятельность, год

_________________________________________________________________________

    ее окончания, реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

________________________________________________________________________,

 (наименование основного места работы или службы, занимаемой должности,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении полномочий депутата на непостоянной основе и

   наименование представительного органа, депутатом которого является

                                 кандидат)

________________________________________________________________________,

(если у кандидата имелась или имеется судимость, - сведения о судимости,

    а если судимость снята или погашена, - сведения о дате снятия или

                         погашения судимости)

________________________________________________________________________.

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

 общественному объединению и статус в данной политической партии, данном

                        общественном объединении)

________________   ________________   ___________________________________

    (дата)            (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Примечание:

заявление оформляется рукописным или машинописным способом либо в машиночитаемом виде.

При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.