Приложение 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся в государственной собственности
Тверской области, в безвозмездное пользование"

                                Кому_____________________________________

                             (наименование, адрес Уполномоченного органа)

                                 от______________________________________

                             (наименование заявителя - юридического лица,

                                   его ОГРН, ИНН или Ф. И. О., реквизиты

                                  документа, удостоверяющего личность

                                            заявителя - гражданина)

                                 адрес:________________________________,

                                        (места нахождения заявителя -

                                   юридического лица или места жительства

                                              заявителя - гражданина)

                                 почтовый адрес__________________________

                                 телефон:_____________ , факс:__________,

                                 адрес электронной почты:________________

          Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование

                            земельного участка

     На    основании   статьи 39.17   Земельного    кодекса    Российской

     Федерации __________________________________________________________

            (наименование заявителя  -  юридического  лица

                    или Ф. И. О  заявителя - гражданина)

     просит предоставить земельный участок площадью ____________________,

     расположенный по адресу: __________________________________________,

     кадастровый номер __________________________________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов __

_________________________________________________________________________:

     (основания в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  39.10  Земельного

                  кодекса Российской Федерации)

     Испрашиваемое право на земельный участок _________________________:

     Цель использования земельного участка ____________________________.

     Реквизиты решения о предварительном согласовании      предоставления

     земельного участка в случае, если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался или его границы уточнялись на основании   данного   решения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат рассмотрения настоящего  заявления  прошу   предоставить в

виде (выбрать способ предоставления результатов):

    - бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при

личном обращении в Уполномоченный орган;

     - бумажного документа, который направляется  Уполномоченным  органом

заявителю посредством почтового отправления;

     - электронного документа, который размещается Уполномоченным органом

на официальном сайте_____________________________________________________

                      (наименование  сайта)

в   информационно-телекоммуникационной   сети Интернет, ссылка на который

направляется   заявителю   посредством электронной почты;

     - электронного документа, который размещается Уполномоченным органом

в   "личном   кабинете"   заявителя   в    федеральной    государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)";

      - электронного  документа,  который   направляется   Уполномоченным

органом заявителю посредством электронной почты.

     Приложения:

  _________________г.                     _______________(подпись)