Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 15 июня 2020 г. N 363

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение государственной

                                    услуги)

Место жительства ________________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

   улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

     (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

                           личность))

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) __________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"__" _______________20__ г. _______________________________________

                                      (подпись специалиста)

Прошу    назначить    ежемесячное    пособие    члену   семьи   погибшего

(умершего)  ветерана  боевых  действий  на  территории  СССР,  территории

Российской   Федерации  и  территориях  других  государств,  члену  семьи

погибшего    при    исполнении  обязанностей  военной  службы  (служебных

обязанностей)  военнослужащего, лица рядового или начальствующего состава

органа   внутренних  дел,  войск  национальной  гвардии,  Государственной

противопожарной  службы,  учреждения  или  органа уголовно-исполнительной

системы,  органа  принудительного  исполнения  Российской  Федерации либо

органа    государственной   безопасности  (нужное  подчеркнуть).  Являюсь

(нужное подчеркнуть):

     1)  родителем  погибшего  (умершего)  ветерана  боевых  действий  на

территории  СССР,  территории  Российской  Федерации и территориях других

государств (далее - ветеран боевых действий);

     2)    супругой   (супругом)  погибшего  (умершего)  инвалида  боевых

действий, не вступившей (не вступившим) в повторный брак;

     3)    супругой   (супругом)  погибшего  (умершего)  ветерана  боевых

действий,  не  вступившей  (не вступившим) в повторный брак и проживающей

(проживающим)  одиноко, или с несовершеннолетним ребенком (детьми), или с

ребенком  (детьми)  старше  возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом

(инвалидами)  до  достижения  им  (ими)  возраста  18 лет, или с ребенком

(детьми),  не  достигшим  (не  достигшими)  возраста 23 лет и обучающимся

(обучающимися) в образовательных организациях по очной форме обучения;

     4)  нетрудоспособным  членом  семьи  погибшего  (умершего)  ветерана

боевых  действий,  состоявшим  на  его  иждивении  и получающим пенсию по

случаю  потери кормильца (имеющим право на ее получение) в соответствии с

пенсионным законодательством Российской Федерации;

     5)  родителем  погибшего  при исполнении обязанностей военной службы

(служебных    обязанностей)    военнослужащего,    лица    рядового   или

начальствующего    состава  органа  внутренних  дел,  войск  национальной

гвардии,  Государственной  противопожарной  службы, учреждения или органа

уголовно-исполнительной    системы,   органа  принудительного  исполнения

Российской  Федерации  либо  органа государственной безопасности (далее -

лицо рядового или начальствующего состава органа или учреждения);

     6)    супругой  (супругом)  погибшего  при  исполнении  обязанностей

военной  службы  (служебных  обязанностей) военнослужащего, лица рядового

или  начальствующего  состава  органа  или  учреждения, не вступившей (не

вступившим) в повторный брак;

     7)    нетрудоспособным    членом   семьи  погибшего  при  исполнении

обязанностей  военной  службы  (служебных  обязанностей) военнослужащего,

лица    рядового  или  начальствующего  состава  органа  или  учреждения,

состоявшим  на  его  иждивении  и  получающим  пенсию  по  случаю  потери

кормильца  (имеющим  право  на  ее получение) в соответствии с пенсионным

законодательством Российской Федерации.

Выплату прошу производить через (по выбору):

организацию почтовой связи ______________________________________________

                                  (указать N почтового отделения)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (указать наименование организации и номер счета)

иную организацию ________________________________________________________

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

С  условиями  назначения  (возобновления  выплаты)  ежемесячного  пособия

члену  семьи  погибшего (умершего) ветерана боевых действий на территории

СССР,  территории  Российской  Федерации и территориях других государств,

члену    семьи  погибшего  при  исполнении  обязанностей  военной  службы

(служебных    обязанностей)    военнослужащего,    лица    рядового   или

начальствующего    состава  органа  внутренних  дел,  войск  национальной

гвардии,  Государственной  противопожарной  службы, учреждения или органа

уголовно-исполнительной    системы,   органа  принудительного  исполнения

Российской  Федерации либо органа государственной безопасности ознакомлен

(а);  обязуюсь  в  течение  пяти  дней  известить  управление  социальной

политики   о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

пособия.

"__" _______________20__ г. _______________________________________

                                      (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение государственной

                                 услуги)

даю согласие:

1) на обработку моих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

адрес проживания;

номер телефона;

СНИЛС;

реквизиты  документа,  дающего  право  на  предоставление  мер социальной

поддержки;

информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);

реквизиты банковского счета;

2) на использование персональных данных в целях:

оказания   мер   социальной   поддержки  в  соответствии  с  требованиями

действующего законодательства;

осуществления   и  выполнения  возложенных  законодательством  Российской

Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;

3)  на   осуществление  действий  в  отношении  моих персональных данных,

которые  необходимы  для  достижения  указанных в пункте 2 целей, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  передачу  (предоставление),  обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение.

Обработка   персональных  данных  может  быть  поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

Настоящее   согласие   на   обработку  персональных  данных  действует  с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

Согласие   дано   мной   добровольно   и   может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"__" _______________20__ г. _______________________________________

                                      (подпись заявителя)