Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Орска
от 10.06.2020 N 1470-п

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел. _______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу внести изменения в разрешение на строительство:

наименование объекта _________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

адрес объекта ___________________________________________________

________________________________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта ______________________

________________________________________________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условные номера (при наличии)

2. Документы, необходимые для предоставления услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) документ, обосновывающий отклонение параметров объекта капитального строительства от проектной документации, необходимость которого выявилась в процессе строительства, реконструкции такого объекта;

2) документы по перечню административного регламента.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде

(отметьте только один вариант):

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в Министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу

(отметьте только один вариант):

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ______________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина

иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант):

ДА

НЕТ

"___" _______________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица "___" ____________ 20___ г.
М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)