Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Орска
от 10.06.2020 N 1470-п

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел. _______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство

1. В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на:

		в полном объеме	отдельного этапа
1	строительство объекта капитального строительства
	реконструкцию объекта капитального строительства
	строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации
	В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата, кем выдан)
3.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории в отношении линейных объектов (дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории, кем принято решение)
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции (реквизиты проектной документации, наименование организации, разработавшей проектную документацию)
4	Адрес (местоположение) объекта

5	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией: (заполняется в случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта (объекта, входящего в состав имущественного комплекса) в отношении каждого объекта капитального строительства)
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		Количество этажей (шт.):
	в том числе подземной части (куб. м):		Количество подземных этажей (шт.):
	Высота (м):		Вместимость (чел.):

6	Краткие проектные характеристики линейного объекта: (заполняется в отношении линейного объекта)
	Категория (класс):		Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):		Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи:
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:		Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления гос. кадастрового учета объекта капитального строительства)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в

________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде

(отметьте только один вариант):

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в Министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу

(отметьте только один вариант):

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ______________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина

иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант):

ДА

НЕТ

"___" _______________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

для юридического лица "___" ____________ 20___ г.
М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)