Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов и выдача уведомлений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение"

Форма

Наименование органа местного самоуправления: ___________________________________________ ___________________________________________

Сведения о заявителе: ___________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ___________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________ (вид документа, серия, номер) ___________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ___________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ____________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел. _______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается собственник помещения либо уполномоченное им лицо)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: ______________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Прошу перевести жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение

(нужное указать)

_______________________________________________________________

(без проведения его переустройства и (или) перепланировки и (или) иных работ; с проведением его переустройства и (или) перепланировки и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения (отметить нужное))

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать функциональное назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.

по "___" ____________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________ часов в ___________________________ дни ________________________________________________

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией), не нарушая законных прав и интересов соседей, согласно требованиям Жилищного кодекса Российской Федерации;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ;

- в течение месяца с даты перевода жилого помещения в нежилое обеспечить проведение технической инвентаризации помещения и внесение соответствующих изменений в сведения государственного кадастрового учета за свой счет, а также заключить с жилищно-эксплуатационными и другими организациями договоры на техническое обслуживание помещения и предоставление коммунальных услуг.

Согласие на перевод помещения получено от собственников помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы (указывается вид и реквизиты документа (с отметкой: подлинник, оригинал или нотариально заверенная копия):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

- лично,

- в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через Единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

"__" _________ 20__ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

________________________________ (расшифровка подписи заявителя)