Приложение. Заявление об обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид

Приложение
к Положению о комиссии по обследованию
в Кесовогорском районе Тверской области
жилых помещений инвалидов и общего
имущества в многоквартирных домах,
в которых проживают инвалиды

                                                    Председателю комиссии

                                   по обследованию в Кесовогорском районе

                                         Тверской области жилых помещений

                                             инвалидов и общего имущества

                                                 в многоквартирных домах,

                                    в которых проживают инвалиды, в целях

                        их приспособления с учетом потребностей инвалидов

                       и обеспечения условий их доступности для инвалидов

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  проживающего по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   Заявление

     об обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества

     в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид

     Прошу провести обследование жилого помещения, принадлежащего мне  на

праве

_________________________________________________________________________

                       (указать вид права)

     на предмет доступности для инвалида.

     Адрес жилого помещения: ____________________________________________

     Номер телефона _____________________________________________________

_________________________________________________________________

     Данные паспорта: серия __________ N __________ выдан _______________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                     (кем, когда)

     (ФИО (последнее при  наличии)  законного  представителя   инвалида с

указанием подтверждающих документов, заполняется  при  наличии  законного

представителя)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО (последнее при наличии) проживающих в  жилом  помещении  членов

семьи инвалида с указанием степени родства)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению  прилагаю  документы  о  признании  инвалидом  (справка,

выписка из  акта  медико-социальной  экспертизы  гражданина,  признанного

инвалидом);

     1)

________________________________________________________________________;

     2)

________________________________________________________________________;

     Предлагаемая дата проведения обследования *:

     ____________________________________________________________________

                             (указать число, месяц, год)

     *   точная   дата   проведения   обследования       жилого помещения

согласовывается по средствам телефонной связи.

     Даю своё согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     "______" ________________ ______ 20 __ г.

     ____________________________________________________________________