Приложение N 2. Заявление кандидата о согласии баллотироваться

Приложение N 2
к Перечню и примерным формам
документов, представляемых при
проведении выборов Главы
Чувашской Республики
13 сентября 2020 года

	В Центральную избирательную комиссию Чувашской Республики кандидата на должность Главы Чувашской Республики
	(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)
	выдвинутого
	(наименование политической партии либо слова "в порядке самовыдвижения")*

Заявление

Я, _________________________________________________________,

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Главы Чувашской Республики по единому избирательному округу

_____________________________________________________________

     (слова "избирательному объединению" или "в порядке самовыдвижения")

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения - для кандидатов, выдвинутых политической партией)

В случае избрания меня Главой Чувашской Республики в соответствии со статьей 56 Закона Чувашской Республики "О выборах Главы Чувашской Республики" обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом Главы Чувашской Республики.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Главы Чувашской Республики и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

Я, (фамилия, имя, отчество), родился(ась) (день, месяц, год), место рождения; адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира); серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа; идентификационный номер налогоплательщика (при наличии); гражданство; профессиональное образование: сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации; основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий); если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа; принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению и свой статус в данной политической партии, данном общественном объединении; если имеется или имелась судимость - сведения о судимости, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости.

Даю согласие Центральной избирательной комиссии Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _______________ г.                         _______________

          (дата)                                  (подпись)

Примечания:

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата и при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование" не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

5. Если у кандидата имелась или имеется судимость, то указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статья (статьи) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статья (статьи) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.