Приложение N 30. Заявление гражданина о его согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 30
к Перечню и примерным формам
документов, представляемых при
проведении выборов Главы
Чувашской Республики
13 сентября 2020 года

	Кандидату на должность Главы Чувашской Республики
	(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
	гражданина
	(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

Заявление

     Даю согласие кандидату (зарегистрированному кандидату) на  должность

Главы Чувашской Республики ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

на назначение меня членом _______________________________________________

                    (наименование соответствующей избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

О себе сообщаю следующие сведения: ______________________________________

                           дата и место рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

         паспортные данные, основное место работы, должность

                   либо род занятий, номер телефона

Подтверждаю, что я не имею ограничений, предусмотренных статьей 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Даю согласие Центральной избирательной комиссии Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________     _____________________     ___________

      (подпись)        (расшифровка подписи)        (дата)