Приложение N 20. Заявление о согласии быть членом соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 20
к рекомендуемому перечню документов
для выдвижения и регистрации кандидата,
списка кандидатов, представляемых
в избирательную комиссию, регистрирующую
кандидата на выборах в органы
местного самоуправления
в Чувашской Республике

                                         Кандидату в депутаты

                            _____________________________________________

                               (наименование представительного органа

                                      местного самоуправления)

                            по __________________________________________

                                  (наименование и номер одномандатного

                                        избирательного округа)

                            _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                 (Уполномоченному представителю

                                   избирательного объединения

                            _____________________________________________

                               наименование избирательного объединения)

                                            гражданина

                            _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже,

                            _____________________________________________

                                    дата рождения, место жительства,

                                         паспортные данные)

заявление

Даю согласие

кандидату (зарегистрированному кандидату) в депутаты

__________________________________ по ___________________________________

 (наименование представительного     (наименование избирательного округа)

  органа местного самоуправления)

________________________________________________________________________)

              (фамилия, имя, отчество кандидата)

(избирательному объединению _____________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

на назначение меня членом _______________________________________________

                              (наименование соответствующей

                               избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

___________________   ______________________       ______________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)               (дата)