Приложение N 25. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата, избирательного объединения

Приложение N 25
к рекомендуемому перечню документов
для выдвижения и регистрации кандидата,
списка кандидатов, представляемых
в избирательную комиссию, регистрирующую
кандидата на выборах в органы
местного самоуправления
в Чувашской Республике

                                         Кандидату в депутаты

                            _____________________________________________

                               (наименование представительного органа

                                      местного самоуправления)

                            по __________________________________________

                                  (наименование и номер одномандатного

                                        избирательного округа)

                            _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                 (Уполномоченному представителю

                                   избирательного объединения

                            _____________________________________________

                               наименование избирательного объединения)

                                            гражданина

                            _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже,

                            _____________________________________________

                                    дата рождения, место жительства,

                                         паспортные данные)

заявление

     В  соответствии  со  статьей  43  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации" я, ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие   кандидату (зарегистрированному   кандидату)   в   депутаты

_______________________________ по ______________________________________

(наименование представительного     (наименование избирательного округа)

органа местного самоуправления)

________________________________________________________________________)

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

быть его доверенным лицом на выборах.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

   (дата рождения, основное место работы или службы (государственной

 или муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного

  места работы или службы - род занятий), адрес места жительства, серия,

     номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                            его заменяющий).

___________________   ______________________       ______________________

     (подпись)         (расшифровка подписи)               (дата)

Примечание:

Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись и дата ставятся собственноручно.