Приложение N 1. Заявление о включении в общественный совет при администрации города Пензы

Приложение N 1
к Порядку
образования общественных советов
при администрации города Пензы

Форма заявления

                                               Администрация города Пензы

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Заявление о включении в общественный совет при администрации города Пензы

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

прошу включить меня  в  состав  общественного  совета  при  администрации

города Пензы.

     В случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствие

требованиям, предъявляемым к члену общественного совета при администрации

города Пензы, и  выражаю  свое  согласие  войти  в  состав  общественного

совета.

     К заявлению прилагаю:

     анкету кандидата в общественный совет;

     согласие на обработку персональных данных;

     решение о выдвижении кандидата в  члены  общественного  совета/копию

письма _________________________________________________________________,

              (наименование должности руководителя организации)

содержащего предложение о  выдвижении  кандидата  в  члены  общественного

совета (последнее - при наличии).

"___" ___________ 20__ г.     _____________/____________________________/

                                (подпись)      (расшифровка подписи)