Приложение 1. Заявка на получение субсидии на развитие сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганду безопасного поведения населения на водных объектах

Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления субсидий
некоммерческим организациям на развитие сети общественных
спасательных постов в местах массового отдыха населения и
пропаганду безопасного поведения населения на водных объектах

Регистрационный номер N: ______

Дата регистрации заявки: ______

Заявка
на получение субсидии на развитие сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганду безопасного поведения населения на водных объектах

Липецкая область

"__" ______ 20__ года

1. Наименование претендента:

2. Заявленная сумма субсидии: 00 (сумма прописью) рублей

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя претендента: _______________________

контактный телефон _____________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера претендента: _________________________

контактный телефон _____________________

5. Информация о квалификации работников претендента:

Таблица 1

N п/п	Ф.И.О.	Квалификация (наличие статуса спасателя, аттестация на проведение поисково-спасательных работ, обучение правилам оказания первой помощи)	Подтверждающие документы
1.
...

6. Опыт претендента в проведении мероприятий по развитию сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганде безопасного поведения населения на водных объектах, профилактике и предупреждению несчастных случаев на воде и пропаганде здорового образа жизни (не менее 2-х наиболее удачно реализованных мероприятий):

Таблица 2

N п/п	Название мероприятия	Сроки реализации	Цели и задачи (1 - 2, коротко)	Результаты: количество муниципальных образований Липецкой области, на территории которых оборудованы общественные спасательные посты	Объемы и источники финансирования	С какими организациями сотрудничали	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
1.
...

Подпись руководителя претендента: _________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Подпись бухгалтера претендента: _________________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

Дата составления: "___" ________________ 20__ г.

М.П.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, отсутствие фактов передачи организацией пожертвований политической партии или ее региональному отделению в течение последних трех лет, а также отсутствие иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на развитие сети общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения и пропаганду безопасного поведения населения на водных объектах в текущем финансовом году.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: __________________________.

Подпись руководителя претендента: _____________ (Ф.И.О. полностью)

(подпись)

"_____" ____________ 20__ г.

М.П.