Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению,
реализации и утилизации боеприпасов (в том
числе патронов к гражданскому и
служебному оружию и составных частей
патронов), пиротехнических изделий
IV и V классов в соответствии с
национальным стандартом, применению
пиротехнических изделий IV и V классов в
соответствии с техническим регламентом в
части работ (услуг) по хранению патронов к
гражданскому и служебному оружию и
составных частей патронов, реализации
(торговле) патронов к гражданскому и
служебному оружию и составных частей
патронов, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 N 95

Форма

                               __________________________________________

                               (должность, фамилия и инициалы начальника

                               __________________________________________

                                        лицензирующего органа)

                               от _______________________________________

                                    (должность, фамилия, имя и отчество

                               __________________________________________

                                  (последнее - при наличии) руководителя

                               __________________________________________

                                   лицензиата или его уполномоченного

                                             представителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (номер лицензии, дата выдачи)

     Кому:_______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации

_________________________________________________________________________

    по месту жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

    (последнее - при наличии), адрес лицензиата в пределах его места

    нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс

                              (при наличии))

     ОГРН лицензиата:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН лицензиата:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В связи с __________________________________________________________

                   (указываются основания для переоформления лицензии,

_________________________________________________________________________

  реквизиты документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные   в

учредительном документе:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат

намерен выполнять, адрес(а) их выполнения________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются наименования выполняемых работ (услуг) в соответствии

_________________________________________________________________________

    с подпунктами "д" и (или) "е" пункта 3 Положения о лицензировании

_________________________________________________________________________

 разработки, производства, испытания, хранения, реализации и утилизации

_________________________________________________________________________

     боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному

_________________________________________________________________________

  оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V

_________________________________________________________________________

классов в соответствии с национальным стандартом, применения

_________________________________________________________________________

   пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим

_________________________________________________________________________

   регламентом, утвержденного постановлением Правительства Российской

_________________________________________________________________________

Федерации от 14 сентября 2012 г. N 925, и (или) адрес(а) их выполнения)

     Патроны к гражданскому  и   служебному    оружию и составные   части

патронов будут храниться по адресу(ам):__________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

_________________________________________________________________________

    деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

     Реквизиты документа,   подтверждающего   факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,    подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:___________________________

                                              (указывается по собственной

                                                      инициативе)

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(на), что   недостоверная   или искаженная   информация,

указанная   в настоящем   заявлении и (или) в представленных  документах,

может повлечь отказ в переоформлении лицензии:___________________________

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты:____________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

      (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________       _________________________________________

       (подпись)                            (инициалы, фамилия)

"___"_____________20___г.

             М.П.

        (при наличии)