Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению,
реализации и утилизации боеприпасов (в том
числе патронов к гражданскому и
служебному оружию и составных частей
патронов), пиротехнических изделий
IV и V классов в соответствии с
национальным стандартом, применению
пиротехнических изделий IV и V классов в
соответствии с техническим регламентом в
части работ (услуг) по хранению патронов к
гражданскому и служебному оружию и
составных частей патронов, реализации
(торговле) патронов к гражданскому и
служебному оружию и составных частей
патронов, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 N 95

Форма

                               __________________________________________

                               (должность, фамилия и инициалы начальника

                               __________________________________________

                                        лицензирующего органа)

                               от _______________________________________

                                    (должность, фамилия, имя и отчество

                               __________________________________________

                                  (последнее - при наличии) руководителя

                               __________________________________________

                                      соискателя лицензии или его

                               __________________________________________

                                     уполномоченного представителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

     Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности по   разработке,

производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в

том числе патронов к гражданскому и  служебному оружию и составных частей

патронов),   пиротехнических    изделий IV и V классов в   соответствии с

национальным  стандартом,   применению   пиротехнических изделий   IV и V

классов в соответствии с техническим регламентом в части работ (услуг) по

хранению патронов к   гражданскому и служебному оружию и составных частей

патронов, реализации   (торговле) патронов к гражданскому    и служебному

оружию и составных частей патронов.

     Кому:_______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

 соискателя лицензии или его уполномоченного представителя и его адрес

_________________________________________________________________________

   регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

соискателя лицензии (последнее - при наличии), адрес соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

                       телефон и факс (при наличии))

     ОГРН соискателя лицензии:___________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН соискателя лицензии:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об   организационно-правовой   форме соискателя   лицензии,

отраженные в учредительном документе:____________________________________

     Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель  лицензии

намерен осуществлять_____________________________________________________

                                (указывается наименование

_________________________________________________________________________

   выполняемых работ (услуг) в соответствии с подпунктами "д" и (или)

_________________________________________________________________________

    "е" пункта 3 Положения о лицензировании разработки, производства,

_________________________________________________________________________

  испытания, хранения, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе

_________________________________________________________________________

патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),

_________________________________________________________________________

  пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным

_________________________________________________________________________

    стандартом, применения пиротехнических изделий IV и V классов в

_________________________________________________________________________

   соответствии с техническим регламентом, утвержденного постановлением

_________________________________________________________________________

 Правительства Российской Федерации от 14 сентября 2012 г. N 925)

     Патроны к   гражданскому и служебному   оружию и   составные   части

патронов будут храниться по адресу(ам):__________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

_________________________________________________________________________

    деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

     Реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты    государственной

пошлины за предоставление лицензии,   либо  иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины:___________________________

                                              (указывается по собственной

_________________________________________________________________________

                               инициативе)

     Предупрежден(на),   что недостоверная   или искаженная   информация,

указанная   в  настоящем   заявлении и (или) в представленных документах,

может повлечь отказ в предоставлении лицензии:___________________________

_________________________________________________________________________

                    (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты:____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

    (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________              _________________________________

       (подпись)                                 (инициалы, фамилия)

"___"______________20___г.

             М.П.

        (при наличии)