Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению,
реализации и утилизации боеприпасов (в том
числе патронов к гражданскому и
служебному оружию и составных частей
патронов), пиротехнических изделий
IV и V классов в соответствии с
национальным стандартом, применению
пиротехнических изделий IV и V классов в
соответствии с техническим регламентом в
части работ (услуг) по хранению патронов к
гражданскому и служебному оружию и
составных частей патронов, реализации
(торговле) патронов к гражданскому и
служебному оружию и составных частей
патронов, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 N 95

Форма

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы начальника

                                _________________________________________

                                         лицензирующего органа)

                                от ______________________________________

                                   (должность, фамилия, имя и отчество

                                _________________________________________

                                  (последнее -  при наличии) руководителя

                                                лицензиата)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

     Прошу выдать дубликат   лицензии   и (или) копию    лицензии (нужное

подчеркнуть).

     Лицензия N __________, выдана "___"_____________20____г.

_________________________________________________________________________

     Кому:_______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

    лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное и

_________________________________________________________________________

сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес

_________________________________________________________________________

  лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты

            (при наличии),телефон и факс (при наличии))

     Реквизиты    документа, подтверждающего факт уплаты  государственной

пошлины за  предоставление    дубликата   лицензии, либо иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

              (указывается по собственной инициативе)

_________________________________________________________________________

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты:____________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

      (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________       _______________________________________

        (подпись)                           (инициалы, фамилия)

"____"______________20___г.

          М.П.

    (при наличии)