Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению,
ремонту и утилизации гражданского и
служебного оружия и основных частей
огнестрельного оружия, торговле
гражданским и служебным оружием и
основными частями огнестрельного оружия в
части работ (услуг) по хранению
гражданского и служебного оружия и
основных частей огнестрельного оружия,
торговле гражданским и служебным оружием
и основными частями огнестрельного
оружия, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 N 94

Форма

                         ________________________________________________

                            (должность, фамилия и инициалы начальника

                         ________________________________________________

                                    лицензирующего органа)

                         от _____________________________________________

                         (должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

                         ________________________________________________

                           при наличии) руководителя лицензиата или его

                         ________________________________________________

                                  уполномоченного представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (номер лицензии, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Кому: ______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

лицензиата или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации

_________________________________________________________________________

    по месту жительства; полное и сокращенное наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

     (последнее - при наличии), адрес лицензиата в пределах его места

_________________________________________________________________________

     нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс

                             (при наличии))

     ОГРН лицензиата: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН лицензиата: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В связи с __________________________________________________________

                   (указываются основания для переоформления лицензии,

_________________________________________________________________________

    реквизиты документов, подтверждающих изменение указанных сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об организационно-правовой форме лицензиата,  отраженные  в

учредительном документе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат

намерен выполнять, адрес(а) их выполнения _______________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наименования выполняемых работ (услуг) в соответствии с

_________________________________________________________________________

пунктами 5 и (или) 6 Положения о лицензировании разработки, производства,

_________________________________________________________________________

   испытания, хранения, ремонта и утилизации гражданского и служебного

_________________________________________________________________________

  оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговли гражданским и

_________________________________________________________________________

        служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия,

_________________________________________________________________________

     утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

       от 28 августа 2012 г. N 865, и (или) адрес(а) их выполнения)

     Сведения о номенклатуре оружия,    в   отношении    которого   будут

осуществляться заявленные работы (услуги): ______________________________

                                            (вид, модель, калибр оружия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оружие, основные части огнестрельного  оружия   будут   храниться по

адресу(ам): _____________________________________________________________

                           (адрес(а) хранения оружия)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные  сведения,   подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается по собственной инициативе)

     Предупрежден(на), что   недостоверная  или  искаженная   информация,

указанная в настоящем заявлении и (или)  в   представленных   документах,

может повлечь отказ в переоформлении лицензии: __________________________

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты: ___________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес электронной почты (при наличии))

     Способ  получения    результата    предоставления    государственной

услуги: _________________________________________________________________

         (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________               _______________________________

         (подпись)                              (инициалы, фамилия)

"___"_________ 20__ г.

                М.П.

            (при наличии)