Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению,
ремонту и утилизации гражданского и
служебного оружия и основных частей
огнестрельного оружия, торговле
гражданским и служебным оружием и
основными частями огнестрельного оружия в
части работ (услуг) по хранению
гражданского и служебного оружия и
основных частей огнестрельного оружия,
торговле гражданским и служебным оружием
и основными частями огнестрельного
оружия, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 N 94

Форма

                         ________________________________________________

                            (должность, фамилия и инициалы начальника

                         ________________________________________________

                                    лицензирующего органа)

                         от _____________________________________________

                         (должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

                         ________________________________________________

                          при наличии) руководителя соискателя лицензии

                         ________________________________________________

                             или его уполномоченного представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

     Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности  по  разработке,

производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации  гражданского   и

служебного оружия и основных   частей   огнестрельного  оружия,  торговле

гражданским и служебным оружием   и   основными   частями  огнестрельного

оружия.

     Кому: ______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

  соискателя лицензии или его уполномоченного представителя и его адрес

_________________________________________________________________________

   регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

             соискателя лицензии (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

    адрес соискателя лицензии в пределах его места нахождения, адрес

_________________________________________________________________________

     электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))

     ОГРН соискателя лицензии: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН соискателя лицензии: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об организационно-правовой   форме   соискателя   лицензии,

отраженные в учредительном документе: ___________________________________

     Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель  лицензии

намерен осуществлять ____________________________________________________

                    (указывается наименование выполняемых работ (услуг) в

_________________________________________________________________________

соответствии с пунктами 5 и(или) 6 Положения о лицензировании разработки,

_________________________________________________________________________

  производства, испытания, хранения, ремонта и утилизации гражданского и

_________________________________________________________________________

   служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговли

_________________________________________________________________________

   гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного

_________________________________________________________________________

 оружия, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

                    от 28 августа 2012 г. N 865)

     Сведения о номенклатуре оружия,   в   отношении    которого    будут

осуществляться заявленные работы (услуги): ______________________________

                                            (вид, модель, калибр оружия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оружие, основные части огнестрельного  оружия   будут  храниться  по

адресу(ам): _____________________________________________________________

              (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

_________________________________________________________________________

    деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

     Реквизиты документа, подтверждающего факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные  сведения,   подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается по собственной инициативе)

     Предупрежден(на),   что   недостоверная  или  искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или)  в   представленных   документах,

может повлечь отказ в предоставлении лицензии: __________________________

_________________________________________________________________________

                 (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ   получения    результата    предоставления   государственной

услуги: _________________________________________________________________

         (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________                    _____________________________

        (подпись)                                (инициалы, фамилия)

"___"_________ 20__ г.

                 М.П.

             (при наличии)