Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности по разработке,
производству, испытанию, хранению,
ремонту и утилизации гражданского и
служебного оружия и основных частей
огнестрельного оружия, торговле
гражданским и служебным оружием и
основными частями огнестрельного оружия в
части работ (услуг) по хранению
гражданского и служебного оружия и
основных частей огнестрельного оружия,
торговле гражданским и служебным оружием
и основными частями огнестрельного
оружия, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 N 94

Форма

                         ________________________________________________

                             (должность, фамилия и инициалы начальника

                         ________________________________________________

                                     лицензирующего органа)

                         от _____________________________________________

                         (должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

                         ________________________________________________

                              при наличии) руководителя лицензиата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

     Прошу выдать дубликат лицензии и (или)  копию    лицензии    (нужное

подчеркнуть).

     Лицензия N __________, выдана "___"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     Кому: ______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

    лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное и

_________________________________________________________________________

   сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес

_________________________________________________________________________

   лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты

              (при наличии), телефон и факс (при наличии))

     Реквизиты документа, подтверждающего  факт   уплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата   лицензии,   либо   иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________

_________________________________________________________________________

                  (указывается по собственной инициативе)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

      (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________                   ______________________________

       (подпись)                                (инициалы, фамилия)

"___"_________ 20__ г.

                 М.П.

             (при наличии)