Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 11 июня 2020 года N 53-76/20-мпр

"Приложение 1

к Порядку выдачи, замены, учета и хранения

бланков удостоверений многодетной семьи

Иркутской области

                                       Директору ОГКУ "УСЗН по

                                       _________________________________"

                                               (фамилия, инициалы)

                                       от ______________________________,

                                                   (ФИО полностью)

                                     проживающего (ей) по адресу ________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               Заявление

     В   соответствии  с  пунктом  4  постановления  главы  Администрации

Иркутской  области  от  18  ноября  1992  года  N 341 "О категории семей,

которые  относятся  к  многодетным"  прошу выдать удостоверение (дубликат

удостоверения) многодетной семьи Иркутской области.

     Дети, на основании данных которых выдается удостоверение:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.  В  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ    "О   персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях предоставления

удостоверения многодетной семьи Иркутской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден(-а)  об  уголовной ответственности за мошенничество при

получении  удостоверения  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного

кодекса Российской Федерации.

     При    наступлении    следующих   обстоятельств  обязуюсь  уведомить

учреждение  в  письменной  форме  в месячный срок со дня их наступления с

приложением оригинала выданного удостоверения:

     истечение срока действия удостоверения;

     смерть родителей (единственного родителя) и (или) ребенка (детей);

     передача  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение  (если в

семье при этом остается менее трех несовершеннолетних детей);

     лишение    одного   или  обоих  родителей  (единственного  родителя)

родительских    прав    или   ограничение  одного,  или  обоих  родителей

(единственного родителя) в родительских правах;

     переезд  многодетной семьи на постоянное место жительства за пределы

территории Иркутской области;

     перемена  фамилии  (имени, отчества) лиц, указанных в удостоверении,

расторжения    брака    между  родителями,  возникновения  оснований  для

продления срока действия удостоверения в третий раз.

Согласен/не согласен     _________/ __________________________________/

(нужное подчеркнуть)     (подпись)       (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

                       (заполняется специалистом)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                          ФИО заявителя

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

".

Исполняющий обязанности министра социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов