Приложение N 1.Заявление

Приложение N 1
к Порядку замены в муниципальных
квартирах в многоквартирных домах,
расположенных на территории муниципального
образования город Александров, аварийного
газового оборудования, подключенного
к системе внутридомового газового
оборудования многоквартирного дома

                              Главе администрации Александровского района

                              ___________________________________________

                              от _______________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                             проживающего(-ей) по адресу:

                                                          г. Александров,

                                                      дом. ___, кв. _____

                                                        Домашний телефон:

                              ___________________________________________

                                                       Мобильный телефон:

                              ___________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести замену газового оборудования ______________________

_______________________________________________________________________ в

занимаемом жилом помещении

в связи с _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать причину замены: аварийное состояние газового оборудования,

  выработанный ресурс газового оборудования и непригодность к дальнейшей

                               эксплуатации)

Приложение:

     1. Заключение  специализированной организации о состоянии   газового

оборудования. (акт осмотра газового оборудования).

     Дата ____________________ ________________________

                                     (подпись)