Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 16 июня 2020 года N 283

"Приложение 1
к Порядку возмещения расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг работникам (специалистам) бюджетной
сферы, работающим и проживающим в сельских
населенных пунктах, рабочих поселках
(поселках городского типа) на территории
Чукотского автономного округа

_____________________________________________

(наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа"

N _________

от _______________ 20___ года

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

___________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

2. Сведения о законном представителе (доверенном лице):

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (доверенного лица)

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

Документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки

Наименование документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

4. Прошу предоставить меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа".

5. Прошу перечислять установленную мне меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа" через:

___________________________________________________________________( указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки меры социальной поддержки: наименование организации ФПС, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

(дата)		(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ___________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина

___________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста