Приложение. Заявление об оказании меры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение
к Порядку
предоставления мер
поддержки субъектам
малого и среднего
предпринимательства
на территории городского
округа Дегтярск,
оказавшихся в зоне
риска в связи с угрозой
распространения новой
коронавирусной
инфекции (2019-nCoV)

                                   Главе городского округа Дегтярск

                                Сведения о Заявителе (субъект МСП):

                                ___________________________________

                                   (полные Ф.И.О. физического лица,

                                              зарегистрированного в

                                ___________________________________

                                           качестве индивидуального

                                            предпринимателя, полное

                                           наименование организации

                                ___________________________________

                                    и организационно-правовой формы

                                                 юридического лица)

                                                            в лице:

                                ___________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя и (или) иного

                                              уполномоченного лица,

                                ___________________________________

                                    представителя физического лица)

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                ___________________________________

                                ___________________________________

                                       (вид документа, серия, номер

                                      документа, кем и когда выдан)

                                ОГРН (ОГРНИП) _____________________

                                ИНН _______________________________

                                             Контактная информация:

                                Телефон: __________________________

                                Эл. почта: ________________________

                                             Адрес места нахождения

                                   (регистрации) юридического лица/

                               адрес места жительства (регистрации)

                                                  физического лица:

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                                 Почтовый адрес: __________________

                                 __________________________________

                                 __________________________________

                               Заявление

                 об оказании меры поддержки субъектов

                малого и среднего предпринимательства

                     от "__" _____________ 20__ г.

     Прошу заключить дополнительное соглашение к договору _______________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование договора, номер, дату)

     предусматривающее  отсрочку  от платы по договору на период с "____"

______

     2020 г.   по  "__"  ______  2020  года  в  качестве  меры  поддержки

субъектов малого

     и среднего предпринимательства.

     Выражаю    согласие    на    обработку    моих  персональных  данных

Администрацией

     городского округа Дегтярск.

     Приложение:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, руководителя

     юридического лица.

Заявитель: __________________________ ________________ __________________

            (наименование должности)  (личная подпись)    (расшифровка)