Приложение. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий,
в том числе предоставляемых на конкурсной основе,
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям, физическим лицам
из бюджета муниципального образования -
Молькинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района

                                  ЗАЯВКА

                   на участие в конкурсном отборе

                            1. Общие сведения

Наименование Конкурса ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование организации (в соответствии с уставом организации) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) с указанием кода населённого пункта ______________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Краткое описание мероприятий проекта ____________________________________

_________________________________________________________________________

Размер гранта ___________________________________________________________

Руководитель организации ______________ _________________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

                    2. Справочная информация об организации

Адрес места нахождения организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес официального сайта организации в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" (при наличии) ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) бухгалтера организации

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты организации:

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Расчётный счёт __________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счёт __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________