Приложение N 3. Заявление о предоставлении права использования товарного знака (знака обслуживания) "КОСТРОМА - СЫРНАЯ"

Приложение N 3
к Порядку
использования товарного
знака (знака обслуживания)
"КОСТРОМА - СЫРНАЯ"

ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении права использования товарного знака

               (знака обслуживания) "КОСТРОМА - СЫРНАЯ"

Заявитель _______________________________________________________________

                (организационно-правовая форма, полное и сокращенное

                наименование - для юридического лица; Фамилия, имя,

                  отчество - для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                     (наименование должности, Фамилия, имя,

                        отчество - для юридического лица)

________________________________________________________________________,

юридический адрес: _____________________________________________________,

                                  (для юридического лица)

фактический адрес: _____________________________________________________,

                 (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес: ________________________________________________________,

               (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________ ОГРН __________________________________

телефон _______________ факс ______________ E-mail: _____________________

просит    предоставить   право   использования товарного   знака   (знака

обслуживания)  "КОСТРОМА - СЫРНАЯ" для индивидуализации следующих товаров

(услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (конкретное наименование товаров (услуг))

Заявитель с требованиями  порядка  использования  товарного  знака (знака

обслуживания) "КОСТРОМА - СЫРНАЯ" ознакомлен и согласен.

Перечень документов, прилагаемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование документа	Документы представлены на бумажном носителе
		количество экземпляров	количество листов
1.
2.
...

Заявитель (представитель Заявителя) _________ (_________________________)

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

                                                "__" ____________ 20__ г.