Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 15 июня 2020 г. N 239-а

ФОРМА

Угловой штамп с наименованием     Директору департамента

и ИНН заявителя и исходящими      государственного регулирования цен

реквизитами документа             и тарифов Костромской области

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на предоставление субсидии из областного бюджета

         газоснабжающей организации, реализующей природный газ

          населению Костромской области по регулируемым ценам

     На основании порядка предоставления  субсидий  из областного бюджета

газоснабжающим  организациям на возмещение недополученных доходов в связи

с оказанием услуг по реализации природного  газа  населению на территории

Костромской области по  регулируемым  ценам, утвержденного постановлением

администрации Костромской области  от  25  декабря  2017  года N 504-а "О

порядке предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  газоснабжающим

организациям на возмещение недополученных доходов  в  связи  с  оказанием

услуг по  реализации  природного газа населению на территории Костромской

области по  регулируемым ценам" (далее - Порядок), прошу Вас предоставить

субсидию

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

на возмещение недополученных доходов за 20___ год в сумме _______________

________________________________________________________________________.

                             (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (платежные реквизиты для перечисления денежных средств)

     Приложение (перечень документов, указанных в пунктах 7, 8 Порядка):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель      _______________ _______________________________________

                     (подпись)             (Ф.И.О. (при наличии))

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер _______________ _______________________________________

                     (подпись)            (Ф.И.О. (при наличии))

Поступило в  департамент государственного  регулирования  цен  и  тарифов

Костромской области:

______________ _______________ __________________________________________

    (дата)        (подпись)    (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)