Приложение. Форма подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку самовыдвижения кандидата на должность Губернатора Камчатского края

Приложение
к постановлению Избирательной комиссии
Камчатского края
от 13 июня 2020 г. N 84/469

Приложение 10
к Федеральному закону "Об основных
гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" (в ред. Федеральных законов
от 01.06.2017 N 104-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ)

Подписной лист

Досрочные выборы Губернатора Камчатского края 13 сентября 2020 года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Губернатора Камчатского края гражданина Российской Федерации __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество).1

___________________________________________________________________

(если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости кандидата)

родившегося __________________________________________,

(дата рождения)

работающего __________________________________________,

(место работы, занимаемая должность, род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего __________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению, статус в данной политической партии либо данном общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________

адрес места жительства,

_________________________________________________________________

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Линейки и текст под ними, сноски, а также слова "Приложение к постановлению Избирательной комиссии Камчатского края от "13" июня 2020 года N 84/469" в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.