Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
государственной услуги по выдаче разрешений на ввод
в эксплуатацию построенных, реконструированных объектов
капитального строительства, в отношении которых Департаментом
строительства, госэкспертизы и жилищно-коммунального
хозяйства Курганской области выдано разрешение на строительство

                               В Департамент строительства, госэкспертизы

                               и жилищно-коммунального хозяйства

                               Курганской области

                               от кого: _________________________________

                                        наименование юридического лица -

                                                  застройщика,

                               __________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство

                               __________________________________________

                               или реконструкцию; ИНН; юридический адрес;

                               __________________________________________

                                должность, Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                                  e-mail

                               Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать   разрешение на ввод   в эксплуатацию объекта   капитального

строительства по проекту: _______________________________________________

                                       (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

                    (объект капитального строительства)

_________________________________________________________________________

 (этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства

                              (при наличии))

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                     (город, район,

________________________________________________________________________.

                    улица, кадастровый номер участка)

Строительство осуществлялось на основании ______________________________.

Право на пользование землей закреплено:

________________________________________________________________________.

                (наименование, дата и номер документа)

     Дополнительно информируем:

1) финансирование     строительства      (реконструкции)     застройщиком

осуществлялось

________________________________________________________________________,

         (банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

2) работы производились подрядным способом в соответствии с _____________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, место нахождения и почтовый адрес,

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                             р/с, к/с, БИК)

3) право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ______________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

4)производителем работ приказом _________________________________________

назначен _______________________________________________________, имеющий

высшее/специальное образование и стаж работы в строительстве _______ года

(лет).

     Строительный контроль в соответствии с _____________________________

осуществлялся ___________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН, адрес местонахождения,

________________________________________________________________________.

 Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                              р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций технического заказчика (застройщика)  закреплено

________________________________________________________________________.

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

Ранее выдались разрешения на ввод  объекта    в эксплуатацию в  отношении

этапа строительства, реконструкции объекта   капитального   строительства

(при наличии)

________________________________________________________________________.

           (реквизиты разрешений на ввод объекта в эксплуатацию)

     Обязуюсь  (обязуемся)  обо всех изменениях, связанных с приведенными

в  настоящем  заявлении сведениями, сообщать в Департамент строительства,

госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области.

     Я  даю согласие Департаменту строительства, госэкспертизы и жилищно-

коммунального  хозяйства  Курганской области на обработку и использование

моих    персональных    данных.  Я  не  возражаю  против  того,  что  мои

персональные   данные  могут  передаваться  Департаментом  строительства,

госэкспертизы  и    жилищно-коммунального  хозяйства  Курганской  области

третьим    лицам  на  условиях  и  в  порядке,  определенных  положениями

действующего законодательства (для физического лица).

     Разрешение  на  ввод объекта в эксплуатацию прошу выдать на бумажном

носителе,   в  форме  электронного  документа,  подписанного  электронной

подписью (нужное подчеркнуть).

__________________________   ___________________   ______________________

    (должность - для              (подпись)               (Ф.И.О.)

     юридического лица)

"__" ______________ 20__ г.

М.П. (для юридического лица)

С приложением документов согласно описи