Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                       __________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                        _________________________________________________

                адрес электронной почты указываются по желанию заявителя)

                             Заявление

    о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

     состою  на  учете  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

по категории___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________________________	При личном обращении В МФЦ

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1. ________________________________ ________________________________

                               (подпись) (расшифровка подписи)

     2. ________________________________ ________________________________

                               (подпись) (расшифровка подписи)

     3. ________________________________ ________________________________

                               (подпись) (расшифровка подписи)

     4. ________________________________ ________________________________

                               (подпись) (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена, подлинность подписи

     заявителя и членов семьи удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

     _________________/ФИО/, _________(должность)_______(подпись)

     Дата _________ вх. N ___________