Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной и ежемесячной денежных выплат

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 1 с 4 декабря 2020 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 4 декабря 2020 г. N 605-осн

Приложение N 1
к Порядку
и условиям предоставления дополнительных
мер социальной поддержки гражданам,
награжденным наградой Тульской области -
медаль "За самоотверженность и единство"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ _________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации): ________________________________________________, паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения ___________________________________________ (число, месяц, год) Место рождения ___________________________________________ ___________________________________________ Гражданство ___________________________________________ Номер контактного телефона ___________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ___________________________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки гражданам, награжденным наградой Тульской области - медалью "За самоотверженность и единство", в виде единовременной денежной выплаты, ежемесячной денежной выплаты (подчеркнуть наименование выплаты)

с последующим перечислением в кредитную организацию

_________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

Мною представлены следующие документы:

N п/ п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	Копия паспорта заявителя
2	Копия удостоверения к медали
3	Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации
4	Согласие на обработку персональных данных

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ________________

Заявление N ___________ и документы гр. ________________________________

(рег. N заявл.) принял

_____________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил

_____________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Согласен на получение информации от органов социальной защиты населения на адрес электронной почты

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Дата _______________________ Подпись заявителя ________________________