Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 15.06.2020 N 536

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления единовременных
денежных выплат при рождении двойни
молодым семьям городского округа -
города Барнаула Алтайского края

                                               Председателю комитета

                                             по социальной поддержке

                                           населения города Барнаула

                                           от ______________________

                                              фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                           дата рождения ___________

                                           адрес проживания ________

                                           _________________________

                                           паспорт: серия __________

                                           номер ___________________

                                           кем выдан _______________

                                           дата выдачи _____________

                                           телефон _________________

                                            адрес электронной почты

                                           _________________________

                                                 (при наличии)

Заявление

Прошу назначить единовременную денежную выплату за рождение ________

___________________________________________________________________.

Единовременную денежную выплату прошу выплатить путем зачисления  на

лицевой счет, открытый в кредитной организации _____________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность родителей _________ шт.

(оригинал  предъявлен  при  подаче заявления/будет предъявлен  после

уведомления  о   необходимости   предъявить оригиналы документов для

 сверки) - на __ л., в __ экз.;

2. Копию   документа,   подтверждающего   постоянное   проживание на

территории  города  Барнаула __ шт. (оригинал  предъявлен при подаче

заявления/будет   предъявлен   после   уведомления  о  необходимости

предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

3. Копии  свидетельств   о  рождении  детей (оригинал предъявлен при

подаче заявления/будет предъявлен после уведомления  о необходимости

предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

4. ________________________________________________________________,

5. ________________________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с   требованиями   Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".   Персональные   данные   предоставляются  для

обработки  с  целью предоставления единовременной денежной  выплаты.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего

согласия в течение всего срока предоставления единовременной денежной

выплаты и в течение пяти  лет   после   прекращения   предоставления

единовременной денежной выплаты.

Согласие на обработку персональных данных  может  быть  отозвано  на

основании заявления в случаях, предусмотренных  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

По истечении срока действия согласия  персональные  данные  подлежат

уничтожению.

Выражаю согласие на информирование по  номеру  телефона  или  адресу

электронной почты, указанным в настоящем заявлении,  в  соответствии

с    требованиями    Федерального    закона   от 07.07.2003 N 126-ФЗ

"О связи".

За  достоверность  предоставленных  документов  и содержащихся в них

сведений несу ответственность.

"_______" ______________ 20___г.                 ___________________

             (дата)                                   (подпись)

Документы _________________ принял _________________________________

         (Ф.И.О. заявителя)       (Ф.И.О., должность специалиста)

"_____" ___________ 20___ г